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参加日時	宿泊体験 7月29日（土）～30日（日） 8月19日（土）～20日（日） 11月4日（土）～5日（日） 12月23日（土）～24日（日）	日帰り体験 6月24日（土） 7月29日（土） 10月21日（土） 12月2日（土） 3月9日（土）
参加者氏名
参加者氏名のふりがな
参加者の生年月日	年 月 日
参加者の性別	男 女
保護者氏名
保護者氏名のふりがな
郵便番号
住所
電話番号
緊急連絡先
中学校名	中学校
学年・卒業年度	年生　 年卒業
高等学校名	高等学校
学年・在学か退学か	年生　 在学 退学
参加人数	生徒 人　／　保護者 人　／ その他 人
スクールバス利用の有無	利用する 利用しない